Att den som gör mycket och rätt ska ha bättre betalt än den som gör lite och fel tilltalar vår känsla för rättvisa. Bland ekonomer kallas detta målbaserad ersättning och är just nu högaktuellt inom sjukvården. Men hur bra är det egentligen? Den frågan försöker lundaprofessorn Anders Anell besvara i den nyutkommna rapporten Värden i vården från ESO, Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi.

Rapporten bygger på en genomgång av forskningsrapporter och praktiska erfarenheter av målbaserade ersättningssystem. Den som snabbt vill bläddra fram till effekterna av regeringens kömiljard till landstingen blir besviken. Rapporten ger inga enkla svar, men för intressanta resonemang kring de här frågorna. Anders Anell varnar för de risker som finns, till exempel med kömiljarden.

– Om man har alltför mycket fokus på väntetider finns risk att patienter med mest behov av vård prioriteras bort, säger han.

Nästan all ersättning inom den svenska sjukvården är fast, det vill säga bygger på givna faktorer som antal patienter, ålder och social struktur. Bara 3-5 procent av ersättningen är målrelaterad, det vill säga bygger på vad man presterar. Vanligast är att man har processmål, gör man vissa saker får man en extra peng för det.

Till exempel i Västernorrland där det finns folkhälsomål, som ger vårdcentralerna mer ersättning om de talar med patienterna om alkohol, tobak och övervikt. Risken med sådana modeller är att vården blir protokollstyrd. Läkaren blir mer motiverad av att pricka av att det som belönas blir gjort än att se patientens verkliga behov. Resultatmål ger större chans till patientnytta och till lokalt förbättringsarbete. Men hur man lyckas med sådana mål beror inte bara på de egna insatserna. Patientmix och andra yttre faktorer, inklusive slumpen, spelar också roll.

Trots riskerna är Anders Anells slutsats ändå att det är viktigt att fortsätta utveckla målbaserade ersättningssystem som ett komplement till andra styrmodeller i vården.

– Utan en målbaserad ersättning kan man vara säker på att fel vårdenheter belönas, eftersom alla får samma ersättning oavsett om de uppfyller de uppsatta målen, är hans sammanfattning och rapportens slutord.

Några röster om rapporten: Stefan Ackerby, biträdande chefsekonom på SKL: En viktig fråga är hur organisationen hanterar ersättningen, det vill säga om man låter den hamna centralt eller hos den enskilda kliniken. Om pengarna går centralt förlorar man incitamentseffekten.

Markus Kallioinen, beställarchef för Vårdval Västernorrland: Vi har haft målrelaterad läkemedelsersättning sedan 2005 och har sett tydliga effekter. Inte minst för att resultatet blir synligare. Bonusen behöver inte vara stor men det är viktigt att den finns för att lyfta frågan.

Jonas Andersson (FP), regionråd Västra Götaland: Det behövs absolut målbaserade ersättningssystem. Det är i grunden rätt att ge ersättning för att göra rätt. Men vi behöver utveckla formerna, inte minst gäller det att hitta rätt målnivå. Om man gör den lika för alla innebär det en slackningspotential för dem som är bäst, medan det kan vara ouppnåeligt för andra.

Lena Hörngren

Länk till rapporten: http://www.eso.expertgrupp.se/Uploads/Documents/ESO 2010_7 till webben.pdf